Resolução garante mais coberturas dos planos de saúde

Por Camila Ribeiro de Mendonça

Planos de saúde têm no máximo sete dias para agendar uma consulta em casos de clínica médica e cirurgia. Nas outras especialidades o prazo é de 14 dias. A medida fez parte da Resolulçao 262/2011 que entrou em vigor no dia 1º de janeiro de 2012. A resolução inclui entre os procedimentos cirúrgicos com cobertura dos planos 41 cirurgias por vídeo e 13 novos tipos de exames.

Para o advogado Fernando Sperb sócio daSociedade de Advogados Alceu Machado, Sperb & Bonat Cordeiro , "a resolução se adapta à evolução da própria medicina, ao abarcar procedimentos como a videolaparoscopia. Isso demonstra que a Agência Nacional de Saúde está atenta à evolução da medicina".

O advogado explica que, a partir da agora, se o conveniado não conseguir marcar a consulta dentro do prazo estipulado pela Resolução ele deverá ligar para o seu plano de saúde e este então deverá agendá-la. "O convênio tem duas opções após a reclamação: reagendar com outro médico que esteja dentro do seu plano de cobertura, ou exigir do médico que faça o atendimento, estando o profissional sujeito ao descredenciamento do plano de saúde", diz. Ele ressalta que o plano só vai intervir quando o conveniado ligar reclamando.

Para a advogada Gabriela Ferreira , do Vilhena Silva Advogados, "os Tribunais de Justiça têm o entendimento majoritário de que nenhum prazo limite deverá ser respeitado caso haja necessidade de atendimento de urgência e/ou emergência, como já prevê a própria Resolução. O Judiciário entende que as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar imediatamente o procedimento solicitado pelo médico, sob pena de risco de vida do paciente" .

As empresas de planos de saúde que não obedecerem aos prazos definidos pela ANS sofrerão punições e, em casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da empresa.

O advogado Dagoberto J. S. Lima observa que a inclusão de mais procedimentos aumenta os custos das operadoras. "Para equilibrar seu orçamento, as empresas precisarão aumentar sua receita, o que vai refletir no reajuste das mensalidades", alerta o especialista.

Na visão de Sperb, a ANS procurará evitar o aumento nos preços dos planos de saúde. Ele explica que o plano de saúde estabelece o valor que paga para cada procedimento, mas existe uma briga paralela, envolvendo o valor que os planos pagam para os hospitais e os médicos. "Os planos exercem o poder de barganha para cada procedimento, os planos pré-estabelecem os valores que eles vão pagar, e a partir daí funciona automaticamente." Ainda assim, falta fiscalizar melhor o que os planos pagam para os médicos, pois estes reclamam dos baixo valores pagos pelos planos de saúde, comenta Sperb.

A Resolução vale para todos os planos, que são obrigados a incorporá-la no contrato, mas estes podem estar sujeitos a valores diferenciados. De acordo com a nova norma, em casos de ausência de rede assistencial, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou o transporte do beneficiário até um prestador credenciado, assim como seu retorno à localidade de origem, casos em que os custos correrão por conta da operadora.

Outra novidade que a Resolução traz é que os planos de saúde também deverão cobrir consultas com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, bem como procedimentos de reeducação e reabilitação física.

Leia aqui para ler a Resolução 262/11.

Fonte: Conjur